Czy terapia integracji sensorycznej jest ważnym elementem wsparcia dzieci z trudnościami w jedzeniu? Jeśli martwisz się tym, że Twoje dziecko brzydzi się dotykać jedzenia, płacze, gdy próbujesz posadzić je w krzesełku, albo napycha sobie buzię jedzeniem, które później wypluwa, to koniecznie przeczytaj poniższy wywiad. Spotkałam się z Aleksandrą Charęzińską, terapeutką integracji sensorycznej oraz pedagogiem specjalnym, by rzucić nieco światła na związek trudności z jedzeniem u dzieci i terapią integracji sensorycznej! Zapraszam Cię do lektury wywiadu.
Zuzia: Czym jest terapia integracji sensorycznej? Bo przyznam szczerze, że jak zapoznajemy się z literaturą zagraniczną czy zaleceniami zagranicznymi, to terapeuci SI nie są tam tak bardzo znani, jak w Polsce. Przybliż nam proszę, kim jest terapeuta SI, czym jest w ogóle integracja sensoryczna?
Ola: W Polsce jesteśmy nazywani terapeutami integracji sensorycznej, a w różnych krajach stosuje się różne nazewnictwo. W Niemczech spotkałam się z nazwą psychomotoryka, terapia psychomotoryczna. W Stanach Zjednoczonych nie ma terapeutów integracji sensorycznej, tylko są terapeuci zajęciowi, którzy robią wszystko to, co nasi terapeuci SI. U nas terapeuta zajęciowy zajmuje się zupełnie czymś innym. Myślę, że warto w temacie samej integracji sensorycznej odróżnić integrację sensoryczną i terapię integracji sensorycznej. Gdy prowadzę szkolenia dla nauczycieli, pedagogów itd., to termin integracja sensoryczna zawsze kojarzy się z zaburzeniami, z problemami, często nawet z autyzmem, natomiast
integracja sensoryczna jest to neurologiczny proces, który zachodzi u każdego człowieka.
Układ nerwowy ma za zadanie odbierać bodźce sensoryczne i je interpretować, przetwarzać, segregować w mózgu. Dziecko i dorosły reagują w zależności od tego, jakie to są bodźce i o jakim natężeniu. My terapeuci mówimy o tzw. reakcjach adaptacyjnych, czyli prawidłowym przetwarzaniu tych informacji, żeby na nie adekwatnie zareagować.
Zuzia: Czyli tak naprawdę dziecko rodzi się niedojrzałe sensorycznie, a integracja zachodzi w czasie rozwoju fizycznego, poza brzuchem mamy? Czytałam, że dla dziecka urodzenie się jest strasznie trudnym przeżyciem, jest głośno, bardzo jasno, raz ciepło, raz zimno. Często dla dziecka jest to przestymulowujące. Odbieranie tych silnych bodźców dopiero z czasem, stopniowo staje się dla dziecka prostsze, tak?
Ola: Dokładnie tak, stopniowo dziecko adaptuje się do tych bodźców. Ten proces może być jednak w jakimś stopniu utrudniony czy zaburzony. Wtedy mówimy o trudnościach, o problemach, a już w najbardziej poważnych przypadkach o zaburzeniach, bo pamiętajmy, że nie każdy drobny problem sensoryczny możemy nazwać zaburzeniem wymagającym terapii integracji sensorycznej.
Zuzia: Terapeuta SI zajmuje się więc tym naturalnym procesem i sprawdza, czy dziecko poprawnie się rozwija?
Ola: Terapeuta prowadzi terapię integracji sensorycznej, kiedy dziecko ma zaburzenia. Przeprowadza on także diagnozę SI, ocenę procesów przetwarzania sensorycznego. Czyli sprawdza czy kłopoty danego dziecka, np. związane z zachowaniem, trudności motoryczne, ruchowe, związane z jedzeniem itd. są natury sensorycznej. Czy podłoże tych problemów leży w procesach nieprawidłowego przetwarzania bodźców.
Zuzia: Czy terapia integracji sensorycznej może być wprowadzona u dzieci w każdym wieku? I od razu dopytam: od jakiego wieku możemy mówić w ogóle o diagnozie sensorycznej? Bo z tym też związanych jest dużo mitów, więc czas rozstrzygnąć, jak to właściwie jest.
Ola: Faktycznie jest taki mit, że diagnozę integracji sensorycznej wykonuje się dzieciom od 4 r.ż. i niestety można się z tym czasem spotkać, że nawet sami terapeuci mówią „nie, za wcześnie”. Skąd to się wzięło? Testy, którymi diagnozujemy dzieci, testy południowokalifornijskie, są standaryzowane od 4 r.ż. Natomiast w tym momencie już jest tendencja, żeby dzieci diagnozować nie na podstawie testów, ale Obserwacji Klinicznej, oraz tego jak dziecko reaguje na bodźce. Analizowane są też dane z wywiadu oraz obserwacje rodziców. Dlatego pełna diagnoza jest faktycznie od 4 r.ż. natomiast wcześniej mówimy o tzw. wstępnej diagnozie, bądź po prostu konsultacji i można przeprowadzić ją już u niemowląt. Są specjaliści, którzy pracują z niemowlętami i z własnego doświadczenia wiem, że najlepiej udać się wtedy do fizjoterapeuty, który ma specjalizację w SI. Ja, ponieważ nie jestem fizjoterapeutą, konsultuję dzieci powyżej roku, takie, które już zazwyczaj zaczęły samodzielnie chodzić. Z taką konsultacją nie ma co czekać, trzeba tylko znaleźć odpowiedniego specjalistę diagnozującego małe dzieci.
Zuzia: Dobrze, że wskazałaś, że do terapeuty SI możemy iść po prostu, kiedy mamy jakieś wątpliwości czy przeczucia. Taka konsultacja, to nie zawsze jest diagnoza, to często spotkanie, podczas którego terapeuta obserwuje dziecko, patrzy jak ono funkcjonuje i może stwierdzić jakieś nadwrażliwości czy podwrażliwości, tak?
Ola: Tak, zwłaszcza, że taka regularna terapia integracji sensorycznej w gabinecie ma sens kiedy dziecko ma jakieś 2,5 r., kiedy już jest w stanie wchodzić w interakcję z osobą dorosłą, z terapeutą. Natomiast wcześniej zaleca się zabawy i aktywności do domu, wyregulowanie rytmu dnia, co jest bardzo ważne. Zaleca się też dietę sensoryczną i to jest stały element u dzieci, które mają trudności z wybiórczym jedzeniem o podłożu sensorycznym. Są zalecenia stałych ćwiczeń, które mają się odbywać w ciągu dnia, aktywności, zabaw stymulujących poszczególne systemy zmysłowe. Mają one za zadanie wyregulować pracę układu nerwowego, dostymulować tam, gdzie trzeba, a odwrażliwić te systemy, które tego wymagają.
Zuzia: Mówisz o różnych technikach i zmysłach: jakie zmysły będą ważne podczas procesu jedzenia? Jako dorośli często nie zdajemy sobie z tego sprawy, ale
jedzenie, to bardzo skomplikowany proces i musimy dać dzieciom czas na naukę prawidłowego jedzenia.
Wiemy z logopedycznego punktu widzenia, że właściwie wszystkie mięśnie twarzy biorą udział w tym procesie. Jak to wygląda od strony zmysłów?
Ola: Standardowo, kiedy mówimy o zmysłach, to często pojawia się liczba 5. Jest to 5 zmysłów najbardziej znanych: dotyk, smak, wzrok, słuch i węch, są to zmysły, które wyodrębnił już Arystoteles w swoim traktacie “O duszy”. Natomiast zgodnie z najnowszą wiedzą, w neurologii i neuronaukach wyróżniamy 7, a nawet 8 zmysłów. Tymi dodatkowymi zmysłami są układ przedsionkowy, czyli układ równowagi oraz układ proprioceptywny, czyli tzw. czucie głębokie, czucie własnego ciała i czucie ruchu własnego ciała. Te dodatkowe zmysły są mniej znane, są to zmysły wewnętrzne. Razem ze zmysłem dotyku są nazywane najważniejszymi, najbardziej bliskimi zmysłami, które są bazą i podstawą rozwoju dziecka. Natomiast najmniej znany 8 zmysł, to jest introcepcja związana z pracą narządów wewnętrznych tzw. czucie trzewne.
Zuzia: Skoro dziecko uczy się z wiekiem regulowania swoich odczuć, uczy się jedzenia, to czy możemy powiedzieć, że z problemów sensorycznych się wyrasta? Często zdarza się, że dziecko może mieć jakąś wrażliwość sensoryczną i my przez proponowanie lub nie proponowanie dziecku jedzenia, możemy tę wrażliwość zmniejszać, albo wręcz pogłębiać?
Ola: Na pewno trzeba zaznaczyć, że z zaburzeń czy problemów sensorycznych się nie wyrasta, trzeba zająć się nimi podczas terapii integracji sensorycznej. One po prostu ewoluują i na każdym etapie rozwoju będą się objawiać troszeczkę inaczej.
Jeżeli mamy zaburzoną podstawę i nic z tym nie zrobimy, to na to będą się nakładać kolejne trudności.
Na przykładzie zmysłu dotyku: niemowlę reaguje płaczem na zabiegi higieniczne, nie lubi przytulania – na początku trudno jest nam określić, dlaczego płacze? Potem zwykle ok. 1,5 roku, 2 lat dziecko nagle zaczyna się przytulać i tutaj jest pytanie – czy samo przychodzi, żeby się przytulić, czy daje rodzicom się przytulać, kiedy oni tego chcą, bo widzi, że to przytulanie jest dla nich ważne, że tego oczekują? Idźmy kilka lat do przodu. Takie dziecko może nie lubić dotykania, stania z kimś za rękę w parze, klejenia, lepienia z plasteliny, malowania palcami, będzie się brzydziło dotknąć jedzenia. Niechęć do dotykania może sprawić, że nie wyćwiczy dobrze motoryki małej i będzie mieć trudności z chwytem. To rodzi też społeczne trudności wśród rówieśników. W dorosłym życiu te problemy mogą się przerodzić w początek nerwicy natręctw: mycie rąk 130 razy dziennie, niechęć dotykania czy przygotowywania jedzenia, trudność w wykonywaniu pewnych czynności.
Zuzia: Czy dzieci z zaburzeniami SI powinny chodzić też do psychologa? Mam taką teorię, że dzieci, które długo miały niezdiagnozowane zaburzenia SI mogą już mieć wykształcone nieodpowiednie reakcje adaptacyjne, których zadaniem było pomóc im funkcjonować w społeczeństwie. Wtedy rzeczywiście skonsultowanie takich zachowań z psychologiem może pomóc. Natomiast wydaje mi się, że z niemowlętami, małymi dziećmi, które mogą mieć jakieś trudności z integracją sensoryczną, lepiej przepracuje się takie problemy podczas terapii SI i w domu. Jakie jest Twoje zdanie na ten temat?
Ola: Można powiedzieć, że te problemy w wieku niemowlęcym czy żłobkowym są takie “czysto” sensoryczne. Nie nabudowują się na nie inne trudności. Natomiast te dzieciaki, które muszą sobie dłuższy czas radzić, przechodzą przez okres przedszkolny, późno przedszkolny, szkolny – one faktycznie mogą mieć większe trudności. Zwłaszcza, że dzieci z zaburzeniami regulacji, zaburzeniami SI, bardzo często mają problemy emocjonalne. Te trudności sensoryczne w wieku 0-3 są nazywane problemami regulacji albo samoregulacji. Tutaj często pomoc psychologa jest konieczna, chociażby żeby wesprzeć w radzeniu sobie z emocjami.
Chcesz aby Twoje dziecko polubiło warzywa? Dokładnie o tym jest e-book Szkoła Jedzenia Warzyw! Poza 7 lekcjami pełnymi praktycznych wskazówek czekają na Ciebie warzywne przepisy! Dowiedz się więcej.
Zuzia: Dużo mówimy o trudnościach i zaburzeniach, a myślę, że wielu rodziców ma problem z tym, żeby odróżnić, czy to, co się dzieje z ich dzieckiem jest normalne, czy jest to coś, co powinno niepokoić i skłonić do tego, żeby udać się na konsultację z terapeutą SI?
Ola: Jako specjaliści pracujący z dziećmi nie mamy takich 0-1 badań i testów. Podczas terapii integracji sensorycznej pracujemy z danym dzieckiem i wszystko trzeba rozpatrywać bardzo indywidualnie.
O zaburzeniach mówimy wtedy, kiedy trudności wynikające z sensoryki utrudniają dziecku funkcjonowanie, rozwój, relacje społeczne bądź funkcjonowanie rodziny.
To już jest taki moment, kiedy trzeba się skonsultować ze specjalistą.
Zuzia: Co jest dla nas takim sygnałem alarmowym podczas rozszerzania diety?
Ola: Pierwszym takim objawem czy momentem jest to, jak dziecko radzi sobie po urodzeniu, jak funkcjonuje u niego mechanizm ssanie-połykanie-oddychanie. Czyli jak wygląda odruch ssania, czy jest prawidłowy, czy mama ma trudności z przystawieniem do piersi? Często w takiej sytuacji mamy słyszą, że to z nimi coś jest nie tak, szuka się w nich przyczyn problemu, a to mogą być początki trudności u dziecka. Kiedy diagnozuję starsze dzieci, to w wywiadzie często pojawia się, że na początku był problem z odruchem ssania. Kolejnym etapem jest rozszerzanie diety, kiedy przechodzimy z pokarmów płynnych na stałe. Dzieci lepiej przechodzą na pokarmy stałe niż na niezróżnicowane faktury, jak np.: kaszka z owocami, jogurt, który w sobie zawiera owoce. To jest bardzo często trudne do przetworzenia i dzieciaki z tymi trudnościami mogą w ogóle nie podejść do takich faktur.
Zuzia: Często powtarzam, że konsystencja gładka z grudkami jest sensorycznie najtrudniejsza dla dziecka. Jeżeli dziecko ma z nią trudności, to czasami lepiej jest ją ominąć i od razu przejść do kawałków. Wielu neurologopedów powie, że nie, że trzeba po kolei, ale łatwiej jest ją przeskoczyć i później wrócić, gdy dziecko nabierze większej wprawy w jedzeniu. A co z rozrzucaniem jedzenia? Co jeśli dziecko przez pół roku notorycznie rozrzuca jedzenie?
Ola: Tutaj może chodzić o dostymulowywanie się i czucie głębokie własnego ciała i ruchu. Rzucanie jest jednym z elementów dostymulowywania się. Jeżeli więc to rzucanie jest ciągłe, to warto wprowadzić zabawy stymulujące.
Zuzia: A dziecko, które reaguje histerycznie na sadzanie do krzesełka? Albo tylko minutę jest w stanie usiedzieć w tym krzesełku? To problem, o którym często piszą mamy w mojej grupie na Facebooku.
Ola: Możemy na to spojrzeć z dwóch stron. Z jednej strony mamy układ równowagi, układ przedsionkowy. I np. dzieci, u których trochę nieprawidłowo funkcjonuje ten zmysł mogą tak się zachowywać. Z jednej strony u dzieci, które są nadwrażliwe przedsionkowo, czyli bardzo mocno reagują na zmianę pozycji, mogą czuć lęki grawitacyjne czy lęk wysokości, mogą niekomfortowo czuć się w wysokim krzesełku, kiedy nie mają podpórki pod stopy. Dlatego tak ważne jest podparcie dla stóp. Warto się przyjrzeć, jak dziecko reaguje, gdy jest posadzone niżej? Ale sytuacja może też być odwrotna, czyli mamy dziecko podwrażliwe, poszukujące bodźców, które potrzebuje być w ciągłym ruchu. Ono nie tylko będzie miało problem, żeby siąść do jedzenia, ale żeby usiąść w wózku, foteliku w aucie czy skupić się na jakiejś zabawie. Więc tutaj trzeba dziecko też poobserwować w innych sytuacjach.
I jeszcze jest trzecia możliwość! U dzieci, które mają trudności typowo motoryczne, czyli słabiej czują własne ciało, mają obniżone napięcie, czy mniej zintegrowane odruchy, może być taka sytuacja, że kiedy są usadzone, to nie są w stanie wytrzymać tej pozycji, potrzebują jej zmiany, bo jest im bardzo niekomfortowo. Tutaj może być wiele czynników, które mogą się na siebie nakładać. Bo w sensoryce, to nigdy nie jest tak, że wszystko jest 0-1, więc dziecko jest albo podwrażliwcem, albo nadwrażliwcem. Często to są takie miksy, to się może zmieniać w kontekście danej sytuacji.
Zuzia: Co możemy zrobić kiedy obserwujemy takie problemy u naszego dziecka?
Ola: Pierwsza rzecz, to jest odpuszczenie emocjonalne. Podejdźmy na luzie, ale badawczo, obserwujmy sytuację. W takich trudnościach krzesełkowych ja bym spróbowała dostymulować wcześniej przez zabawę, przed jedzeniem. Czyli dużo aktywności przedsionkowej, ruchowej. Niektóre dzieci będą potrzebowały mocnego wyskakania, wybawienia się, wyszalenia i potem mają szansę usiąść w skupieniu, ale np. inne dzieci to jeszcze bardziej pobudzi i one potrzebują wyciszenia. To mogą być zabawy z bujaniem, huśtaniem, kołysaniem, ruch liniowy. Albo może być stymulacja proprioceptywna, czucia głębokiego, która generalnie ma działanie wyciszająco-relaksujące – wszystkie zabawy w mocowanki, ściskanie, przytulanie, zawijanie w naleśnik, zawijanie dziecka w kanapkę. To jest doskonały wstęp do posiłku: ja cię tutaj ściskam i smaruję jak kanapkę i zaraz razem będziemy jeść! Takie domowe ćwiczenia stymulujące sensorycznie są bardzo ważne.
Zuzia: One też świetnie pomagają oswajać dziecko z jedzeniem. Jakie zabawy mogłabyś polecić dla dziecka, które ma problem z dotykaniem różnych konsystencji?
Ola: Ja bym zaczęła od zabaw z twardszymi elementami: fasolą, grochem, makaronem. Ale z fasolą i grochem uważamy, żeby nie skończyły w nosie naszego dziecka! Fajna jest też kasza kukurydziana, kasza jaglana, kasza manna, którymi możemy się bawić tak, jak piaskiem: w przesypywanie, w zakopywanie różnych rzeczy i powolutku z tej konsystencji przechodzić w bardziej mokre, bardziej brudne. Czyli np. następny element, to tzw. mąkolinę, czyli do mąki kukurydzianej czy pszennej dodajemy trochę oleju i uzyskujemy konsystencję mokrego piachu. Najtrudniejszą konsystencją sensoryczną, co już wypróbowałam na swoich zajęciach i inni terapeuci też to zauważają, jest kisiel. Kisiel z siemienia lnianego, który jeszcze ma ziarenka do tego – to wyzwanie. Wszystkie konsystencje, które są lepiące, klejące, brudzą są najtrudniejsze. Więc zacznijmy od tych mniej brudzących. Z zabaw, które mogę polecić w kontekście odwrażliwiania, nie ważne czy to odwrażliwiamy ręce czy jamę ustną, to zabawy dotykowe różnymi fakturami, jak gąbki, myjki, piłeczki. To będą też wierszyko-masażyki, czyli wszystkie zabawy paluszkowe.
Zuzia: Myślę też, że jeżeli zauważymy u swojego dziecka jakieś trudne konsystencje, to nie o to chodzi, żebyśmy ich unikali, tylko żebyśmy je oswajali. Żebyśmy dostrzegli, że ok, moje dziecko nie lubi się brudzić, ale to nie znaczy, że będę mu dawać tylko suche rzeczy, albo zrobię terapię szokową kisielem, tylko stopniowo od tych prostych, najbardziej akceptowanych konsystencji przejdziemy do tych trudnych, mniej akceptowanych. Czyli nie unikamy, a oswajamy.
Ola: Tutaj jest taka zasada, którą stosujemy też w terapii integracji sensorycznej, że najpierw ograniczamy te negatywne bodźce, ile się da, a potem w toku terapii wprowadzamy powolutku to, co dziecko zaakceptuje i idziemy dalej.
Terapia integracji sensorycznej nie jest terapią dyrektywną, nie robimy nic na siłę.
To jest terapia podążania za dzieckiem i stawiania mu zadań na granicy wykonania i troszeczkę więcej. I jak widzimy, że dziecko sobie z tym radzi, to idziemy krok dalej.
Zuzia: A jakie mogą być przyczyny napychania sobie buzi jedzeniem? Takiej nieumiejętności wzięcia małego kęsa, tylko napychania buzi, trzymania jedzenia w ustach, a potem wypluwania? Rodzice opowiadają mi o takich trudnościach swoich dzieci podczas konsultacji.
Ola: Zauważyłam, że często to jest rozwojowe. Dzieci tak robią, ponieważ nie są w stanie ocenić ilości pokarmu, ale to powinno minąć po jakimś czasie. Jeżeli natomiast się utrzymuje i dziecko nie je, tylko chomikuje jedzenie, to trzeba by było sprawdzić, z czym może być problem. To może być trudność neurologopedyczna, związana z odruchami, co sprawdza neurologopeda albo terapeuta SI, który ma przygotowanie neurologopedyczne. Ale to może być też kwestia sensoryczna. Dzieci, które mają słabsze czucie własnego ciała, słabiej czują w obrębie jamy ustnej, mają tendencję do napychania buzi, często może nawet nie jedzeniem, a różnymi przedmiotami. Wkładają do ust kamienie, szyszki, klocki, palce, starsze dzieci gryzą rękawy. Przyjmuje się, że do 1,5 roku, 2 lat dzieci powinny już przestać wkładać różne przedmioty do buzi. Jeśli więc dziecko w tym wieku ewidentnie napycha buzię różnymi przedmiotami, to może być potrzebne dostymulowanie mocniejszymi bodźcami i sprawdzenie kwestii odruchów. Jeśli dojdziemy do tego, że to nie są kwestie związane z odruchami, tylko z czuciem głębokim, to warto wprowadzić rolowanie, dociskanie, bujanie, masaże logopedyczne. To już zalecają specjaliści podczas terapii integracji sensorycznej, więc trzeba udać się na konsultację, żeby nie robić tego na własną rękę.
Zuzia: Co zwykle zaleca się w kontekście takich masaży? Polecasz je swoim pacjentom?
Ola: Takie masaże, to dobra technika dostymulwania jamy ustnej. Polecam swoim pacjentom masażery logopedyczne czy szczoteczkę soniczną albo elektryczną. Wibracje dobrze stymulują czucie głębokie, propriocepcję. Oczywiście zawsze musimy sprawdzić czy nie ma przeciwwskazań neurologicznych. Z drugiej strony jednak przestrzegam przed mocno ingerującymi w jamę ustną masażami, bo wszystkie takie intensywne ingerencje mogą dziecko zniechęcić. Tak samo karmienie na siłę. Każde karmienie na siłę może niestety wpłynąć na to, że dziecko będzie miało coraz większy lęk, coraz większą niechęć do próbowania.
Pamiętajmy o granicy ciała dziecka i szanujmy ją.
Zuzia: Tutaj znowu sprawdza się podział odpowiedzialności – są kwestie, za które jesteśmy odpowiedzialni my, jako rodzice, ale musimy szanować odrębność dziecka i przyznać mu prawo do decydowania o swoim ciele.
Ola: Dokładnie, bo musimy pamiętać, że problemy sensoryczne są często pierwotnym, pierwszym problemem dziecka z jedzeniem. Dziecko, które nie chce siedzieć w krzesełku, rozrzuca jedzenie, nie chce się brudzić albo odwrotnie, brudzi się cały czas i bawi tym jedzeniem czy napycha sobie buzię – te problemy mogą mieć swoje podłoże właśnie w sensoryce. Jeżeli nie rozpoznamy ich na czas i nie wdrożymy odpowiednich rozwiązań, to one będą narastać i się kumulować. W przypadku dziecka 3, 4 letniego nigdy nie ośmieliłabym się powiedzieć, że jedynym problemem jest sensoryka. Ona mogła być tym pierwotnym problemem, na który nałożyły się kolejne. I teraz rolą rodziców i nas, terapeutów, jest pomóc dziecku po kolei te problemy rozwiązywać.
Aleksandra Charęzińska – pedagog specjalny, terapeuta integracji sensorycznej, specjalista diagnozy i terapii pedagogicznej, instruktor masażu Shantala, konsultant Memoli, a także wykładowca akademicki. Prowadzi licencyjne szkolenia certyfikujące Smyko-Multisensoryka®, konsultacje domowe dzieci do 3 roku życia, a także autorskie warsztaty dla rodziców i opiekunów małych dzieci. Na swojej stronie https://www.charezinska.pl/ dzieli się doświadczeniami z pracy z dziećmi z trudnościami sensorycznymi i pokazuje rodzicom jak ważna dla odpowiedniego rozwoju dziecka jest zabawa.
