Niejadek niejedno ma imię. Nazywamy tak zarówno dzieci, które nie lubią warzyw, nie chcą próbować, są w okresie neofobii czy mają bardzo ograniczony repertuar smaków. Dlatego postanowiłam porozmawiać z Martą Baj-Lieder, współzałożycielką Szkoły Terapii Karmienia Od pestki do ogryzka, terapeutką karmienia, logopedką, terapeutką SI, autorką książek.
Skupimy się na tym:
- jakie trudności w jedzeniu mogą mieć dzieci
- jakie diagnozy można postawić i czy warto to robić
- jakie działania podjąć, kiedy specjalista zdiagnozuje problem u naszego dziecka
- czym jest terapia karmienia
- jak praktycznie pomóc dziecku z trudnościami
Zuzia: Witaj Marto! Bardzo cieszę się, że możemy porozmawiać o trudnościach w jedzeniu u dzieci. Zacznijmy od najważniejszego pytania, czym zajmuje się terapeuta karmienia?
Marta: W Polsce nie funkcjonuje niestety takie określenie jak terapeuta karmienia, mimo że na całym świecie jest akceptowane. Lekarze czy doradcy laktacyjni często wysyłają dzieci z trudnościami w karmieniu do logopedy czy neurologopedy. Musimy jednak pamiętać, że nie każdy specjalista posiada wiedzę czy czuje się na siłach do pracy z dziećmi, które mają trudności w przyjmowaniu pokarmów. Bardzo często rodzice obijają się od gabinetu do gabinetu. Dlatego coraz więcej logopedów, którzy chcą specjalizować się w karmieniu, posługują się określeniem “terapeuta karmienia”, żeby ułatwić rodzicom dostęp. Specjaliści są na różnych poziomach wiedzy, nie ma jednej ścieżki naukowej, dlatego są rozbieżności w metodach pracy. Terapeuta karmienia, to osoba, która wspiera dzieci w procesie jedzenia. Musimy jednak pamiętać, że nie jest w stanie zrobić wszystkiego. Do dziecka podchodzimy interdyscyplinarnie, globalnie i w zespole trzeba mieć różnych specjalistów: dietetyka, fizjoterapeutę, psychologa w zależności od potrzeb.
Zuzia: Praca terapeuty karmienia kojarzy mi się z oswajaniem dziecka z jedzeniem i próbowaniem. Pracujesz jednocześnie z rodzicem i dzieckiem?
Marta: Praca z rodzicem jest bardzo ważna, bo czasami pracę z dzieckiem zaczynamy od minimalizowania lęku u rodzica. Bo jeśli on się martwi, denerwuje i stresuje, to moje zalecenia np. na temat responsywnego karmienia nie będą realizowanie, bo rodzic tak bardzo przejmuje się wagą czy niejedzeniem dziecka, że dalej będzie robić swoje: namawiać, karmić przy bajce, proponować łyżeczkę podczas zabawy. Praca z rodzicem jest bardzo ważna, ale nie możemy przekraczać kompetencji, czyli jako terapeutka karmienia nie mogę zrobić tego, co może psycholog.
W pracy z dziećmi są to zdecydowanie malutkie kroczki, które wykonujemy, żeby stopniowo oswajać jedzenie i zmniejszać nadwrażliwości.
Zuzia: Mam poczucie, że o trudnościach w żywieniu dzieci coraz więcej się mówi – i dobrze. Można odnieść wrażenie, że dzieci z trudnościami jest coraz więcej. Czy tak jest faktycznie? Kiedyś niejadków było mniej niż teraz?
Marta: Niejadki na pewno były, natomiast wydaje mi się, że tych dzieci teraz jest zdecydowanie więcej. Chociażby dlatego, że dzieci, które przychodzą na świat przedwcześnie jest więcej, medycyna poszła do przodu. Ratujemy dzieci z bardzo wczesnych ciąż, ale są to dzieci, które mają różne problemy, także z karmieniem. Myślę, że nasze czasy przyczyniają się do tego, że różnych problemów, nie tylko z jedzeniem, dzieci mają coraz więcej. Czasy, w których żyjemy, trochę nas „psują”: nieograniczony dostęp do jedzenia, pośpiech, jedzenie osobno, jedzenie na mieście – to niestety nie sprzyja budowaniu dobrych nawyków u dzieci.
Chcesz aby Twoje dziecko polubiło warzywa? Dokładnie o tym jest e-book Szkoła Jedzenia Warzyw! Poza 7 lekcjami pełnymi praktycznych wskazówek czekają na Ciebie warzywne przepisy! Dowiedz się więcej.
Zuzia: Coraz więcej dzieci ma trudności w jedzeniu i to nie jest problem czysto psychologiczny czy czysto fizjologiczny, tylko wieloaspektowy. Ważne jest żeby zrozumieć, że jedzenie, to jest bardzo skomplikowana czynność i mnóstwo małych czynników wpływa na to, jak twoje dziecko je w tej chwili.
Marta: To jest taki mit, który podczas terapii karmienia często obalamy: mówi się, że jedzenie jest czynnością prostą, instynktowną, rodzimy się i wiemy, jak jeść. Tymczasem jest to jedna z najtrudniejszych czynności, w które angażuje się człowiek.
Zuzia: Dzieci jedzą różnie, zmiennie, dziwnie. Mówię o tym rodzicom w trakcie rozszerzania diety. Większość tego, jak jedzą dzieci jest normalne – to że dziecko rozdziela sobie produkty na talerzu, chce jeść tylko z jednej miseczki albo najpierw je ser, a potem chleb, zlizuje masło itd. To są rzeczy, które rodziców niepokoją, bo nasza wiedza o żywieniu jest coraz większa, wiemy jak ważne są „dobre nawyki żywieniowe” i jako rodzice martwimy się, czy wszystko na pewno jest ok. Pojawia się więc pytanie: kiedy zaczyna się problem? Jak oddzielić naturalne, choć dziwne, sposoby jedzenia od trudności, z którymi warto wybrać się do specjalisty? Kiedy zacząć myśleć o terapii karmienia?
Marta: To jest trudne pytanie, bo problemy mogą się pojawić już w pierwszych dobach życia dziecka. Dlatego myślę, że zawsze kiedy rodzic jest zaniepokojony jedzeniem swojego dziecka powinien skorzystać z porady, bo nie ma nic gorszego niż zestresowany rodzic. Czasami przychodzą do gabinetu rodzice 8 miesięcznego dziecka i mówią „moje dziecko nie jest zainteresowane jedzeniem, macha i puka łyżeczką”. A machanie i pukanie na tym etapie jest czymś normalnym i uczy dziecko samodzielnego jedzenia. Niejadek niejedno ma imię: je mało albo długo, nie ma apetytu lub bawi się jedzeniem, nie akceptuje określonych konsystencji, ma odruch wymiotny itd. Dlatego kiedy rodzic jest zaniepokojony, to ważne, żeby przyszedł i upewnił się czy to jest norma rozwojowa czy trwa to zbyt długo? Czekanie niestety nie jest dobre. Rodzic czeka rok, półtora i okazuje się, że 5 letnie dziecko jest w stanie jeść tylko papki. A konsekwencje są złożone: wada zgryzu i wymowy, trudności społeczne, emocjonalne i wiele więcej. Dlatego warto skorzystać z porady, ale nie na forach, gdzie każdy jest ekspertem, tylko spotykając się z terapeutą, który w razie potrzeby zaleci terapię karmienia.
Zuzia: Mam wrażenie, że trudności dzieci często się nawarstwiają. Dziecko ma jakiś problem, a ten lęk, niepewność w nas, rodzicach, wpływają na to, że u dziecka problem się pogłębia. Dlatego kiedy coś nas niepokoi, to warto udać się do specjalisty. Do kogo najpierw?
Marta: To zależy. Dobrze, żeby to był ktoś, kto całościowo spojrzy na dziecko: od strony logopedycznej, sensorycznej, dietetycznej, ruchowej. Warto mieć zaufanie do specjalisty, do którego przychodzimy, ale też pamiętać, że on nie zna się na wszystkim. Dlatego ciężko powiedzieć, do kogo najlepiej się udać, bo w zależności od trudności dziecka inny specjalista pomoże w pierwszej kolejności. Nawet jeżeli jeden specjalista nam powie, że wszystko jest w porządku, ale my nadal mamy wątpliwości albo problemy się pogłębiają, to można się wybrać do innego specjalisty, nawet z tej samej dziedziny. Chociaż wiem, że może to być frustrujące dla rodzica.
Zuzia: Znam wielu rodziców, którzy przeżywają szok, gdy dziecko, które przez rok, półtora próbowało, jadło wszystko, nie miało nigdy problemów z konsystencją, nagle zaczyna wykluczać pokarmy, wypluwać jedzenie, mówić “bleee” na wszystko. To jest okres neofobii rozwojowej, kiedy większość dzieci zaczyna jeść inaczej i pojawia się pytanie: na ile z neofobią warto się wybrać do specjalisty?
Marta: Nie każdy niejadek ma neofobię.
Neofobia jest fazą rozwojową i dotyczy każdego ssaka, czyli jest czymś, co się nagle pojawia i z czasem minie.
Natomiast dzisiaj już wiemy, że pewne dzieci neofobię przechodzą znacznie ciężej. To jest trochę uzależnione genetycznie, po części ma to związek z wrażliwością sensoryczną.
Zuzia: Jak rodzic ma rozpoznać, że jego dziecko ma nadwrażliwości sensoryczne? Czy od razu jest to widoczne w zachowaniu dziecka, a może na pierwszy rzut oka może nam się wydawać, że to po prostu cecha naszego dziecka, która z czasem minie?
Marta: Takie dzieci nie chcą dotykać jedzenia, są wyczulone na teksturę pokarmu, cały czas coś im w jedzeniu przeszkadza, przykleja się, skarżą się na zapachy, przeszkadza im wygląd jedzenia, że jest pomieszane, że coś dotyka czegoś. Czyli to, co powinno być normalne, u tych dzieci objawia się inaczej, mocniej odbierają bodźce. Teraz już wiemy, że dzieci w okresie neofobii i z silnymi nadwrażliwościami są w grupie ryzyka rozwoju ARFID. Każde dziecko, które odmawia jedzenia wzbudza w rodzicu lęk, który często powoduje, że zwykła, rozwojowa neofobia zaczyna się przeradzać w poważny problem. Zamiast otaczać dziecko opieką i subtelnie zachęcać do jedzenia, to my namawiamy, karmimy na siłę, przekonujemy, odwracamy uwagę podczas karmienia. Presja tylko wzmacnia odmowę jedzenia i awersję, źle wpływa na relację i więź. To jest ten moment, kiedy warto przyjść do gabinetu i utwierdzić się w przekonaniu: „jesteśmy w okresie neofobii, wiem czego mi nie wolno robić, wiem co mogę robić”. Jednocześnie nie można tłumaczyć przez kilka lat, że moje dziecko jest w okresie neofobii, bo z biegiem czasu ona powinna się minimalizować.
Zuzia: Jeżeli neofobia jest okresem rozwojowym, to czy w ogóle coś powinniśmy z nią robić? Rodzice, którzy przychodzą do mnie na konsultacje często nie są w stanie zrozumieć, dlaczego ich dziecko nagle odmawia jedzenia, często szukają winy w sobie.
Marta: Absolutnie nie można zmuszać, nie karmić na siłę, nie przemycać jedzenia, które jest aktualnie nieakceptowane przez dziecko. Już sama informacja, jakie produkty są zwykle wykluczane w okresie neofobii, może opiekunów uspokoić. Dlatego mówię rodzicom, że dzieci w okresie neofobii odrzucają to, co gorzkie, obślizgłe, czyli zazwyczaj owoce, warzywa, mięso, ryby. Wtedy rodzic zaczyna rozumieć, dlaczego dziecko chce jeść suchy makaron czy suchą bułkę. Nie mówię tego po to, żeby rodzic przestał dziecku proponować warzywa czy mięso. Chodzi o coś wręcz odwrotnego – o delikatne proponowanie, ale nie fiksowanie się wokół tego rodzaju pokarmu. Z drugiej strony nie możemy zapominać o wspólnym posiłku, który jest najlepszym sposobem na ekspozycję i na oswajanie.
Stopniowo proponujmy dziecku nowości, bo potem dochodzi do sytuacji, że „niejadek” nie je z rodzicami, nie widzi innego jedzenia oprócz tego, które je, a skoro nigdy nie widzi buraków i marchewki, to jak ma się do nich przekonać?
Trzeba do tego podejść ze spokojem, z uważnością, ale nie można udawać, że innego jedzenia nie ma. Nie pomoże też obwinianie siebie, nawet jeśli w żywieniu dziecka popełniało się błędy.
Zuzia: Pomocne są też książki czy gry, które pokazują dziecku, że jedzenie istnieje i nas otacza, jest czymś miłym, a nie przykrym obowiązkiem. Jedzenie ma się przyjemnie kojarzyć, bo dla ludzi jest przyjemnością, czynnością społeczną. Często dzieci z trudnościami izolujemy, karmimy je zanim zje reszta rodziny, nierzadko przy bajkach. Przekazujemy wtedy dziecku informację, że jedzenie jest takie okropne i nudne, że musimy odwrócić jego uwagę. Mówi się nawet, że puszczanie bajek w trakcie jedzenia jest subtelną formą presji. I to często prowadzi do pogłębiania problemów, bo dziecko nie poznaje smaku jedzenia, nie patrzy co je, nie dostrzega składników, a przez to znowu ma coraz mniej pozytywnych doświadczeń i chęci, by cokolwiek próbować.
Marta: Mam taką obserwację, że kiedy rodzice bardzo martwią się o swoje dziecko, to karmienie robi się mechaniczne, nie ma mowy o responsywnym jedzeniu.
Zuzia: Co to jest to responsywne jedzenie?
Marta: W skrócie jest to zasada, która mówi, jaki jest podział odpowiedzialności w jedzeniu.
Rodzic decyduje co, gdzie i kiedy dziecko zje, a dziecko decyduje ile i czy zje.
To jest najtrudniejsze dla rodziców niejadka. Rodzice myślą „jak ja go nie nakarmię, to on nic nie zje” i tutaj wkracza mechaniczne karmienie, z którego prowadzi krótka droga do zaburzeń jedzenia.
Zuzia: Pierwszym krokiem jest zaufanie dziecku, że zna swoje potrzeby. To jest bardzo trudne, szczególnie jeśli dziecko do tej pory jadło mało. Zastanawia mnie, jak często spotykasz dzieci, którym nie można zaufać?
Marta: Bardzo rzadko mam w gabinecie dzieci, którym nie do końca można zaufać. Na ogół zasada responsywności musi być wprowadzona, co jest bardzo trudne dla rodziców. Mam podopiecznych z mukowiscydozą. Ich rodzicom jest bardzo trudno wprowadzić responsywne karmienie, „bo przecież leki, kalorie, energia”. To jest ogromne wyzwanie i dlatego potrzebujemy wtedy pomocy dietetyka, który powie „spokojnie, dziecko waży tyle, je tyle, nie mamy powodów do niepokoju”.
Zuzia: Myślę, że to jest sygnał dla nas, rodziców, że 99% dzieci możemy zaufać, nawet jeżeli dziecko w tym momencie je bardzo wybiórczo i mało. Wprowadzenie zasady responsywności, podziału odpowiedzialności, jest pierwszym krokiem, który może coś zmienić, ale nie zmieni wszystkiego od razu. Rodzice często oczekują, że wprowadzą tę zasadę i dziecko za 2 dni zacznie jeść.
Marta: Za 2 dni to będzie histeria. Ja zawsze na początek proszę rodziców, żeby wypisali wszystko, co dziecko je, każdy łyk soku czy chrupek. Nagle się okazuje, że dziecko, które jest nazywane “niejadkiem” cały czas je, bo ciągle coś jest na stole. Wtedy te pory głównych posiłków, to są po prostu momenty, kiedy dziecko nie jest głodne, dlatego odmawia jedzenia. Bardzo podoba mi się wypowiedź pewnego lekarza z Trójmiasta, że dzisiaj nieodłącznym atrybutem każdego dziecka na spacerze jest ciasteczko, biszkopcik, tubka owocowa. Niestety są to produkty, które tylko dzieci napychają i faktycznie, kiedy przychodzi pora głównego posiłku, to one nie są głodne. Przekąski zaburzają odczuwanie głodu, sytości i pragnienia. Moja znajoma dietetyczka wyznaje zasadę, że jest 5 posiłków: śniadanie, drugie śniadanie, obiad, podwieczorek i kolacja. Nie ma czegoś takiego jak przekąska. Musimy pamiętać, że pojemność żołądka dziecka jest ograniczona.
Zuzia: Rodzice muszą pozwolić dziecku zjeść tylko tyle, ile ono chce, zostawić na talerzu czy sobie dołożyć, żeby mogło w ten sposób nauczyć się odczytywania sygnałów z własnego ciała. A kiedy my nie pozwalamy dziecku na odmowę, to ono nie ma na to szansy.
Marta: To jest trudne, kiedy przygotowujemy super obiad, a dziecko je tylko połowę, albo nie chce jeść w ogóle, ale warto zaufać dziecku i pozwolić mu trochę decydować. Czasem się okazuje, że wyłącznie zalecenie dotyczące monitorowania przekąsek i wprowadzenia stałych pór posiłków daje efekty.
Zuzia: To skąd ta histeria, o której wspomniałaś?
Marta: Na początku może być histeria, bo jeżeli dziecko miało nieograniczony dostęp do chipsów, tubek owocowych, to nagle kiedy my wprowadzamy nowe zasady, to faktycznie takiemu dziecku rujnujemy życie. Te pierwsze dni będą trudne, ale ono się nauczy, że jest konsekwencja działań. Czyli np. nie zjadłem obiadu, ale też nie dostanę czegoś innego za 5 min. Kolejny posiłek to będzie podwieczorek lub kolacja. Tutaj oczywiście rodzice mają kolejne niepokoje, że głodzą dziecko. Metoda karmienia responsywnego nie oznacza głodzenia dzieci, bo my cały czas oferujemy im jedzenie o stałych porach, produkty, które lubią i z którymi mogą sobie poradzić. Jest jednak konsekwencja: rozumiem, że aktualnie nie jesteś głodny, nie musisz tego jeść, ale pamiętaj, że nic nie dostaniesz w zamian za pół godziny, bo teraz jest pora obiadu, a kolejny posiłek, to będzie podwieczorek.
Zuzia: Warto spróbować wdrożyć tę zasadę, bo ona się po prostu sprawdza. Nagle dziecko zaczyna siadać do stołu, jeść i połowa problemu jest rozwiązana. Tutaj chodzi o stymulowanie apetytu, taki zdrowy głód. Nie mówimy o sztywności, że jedzenie podajemy co 3 godziny i koniec, bo są dzieci, które potrzebują jeść częściej, a są takie, które preferują rzadziej. Patrzymy na sygnały płynące od dziecka, nie na jakieś narzucone standardy. Neofobia kończy się między 4 a 6 rokiem życia, a co się dzieje później, kiedy mamy dziecko, które ma 7, 9 lat i nadal je bardzo wybiórczo? Czy nie wyrosło z neofobii? A może cierpi na ARFID? Co to w ogóle jest i kiedy mówimy o tym zaburzeniu?
Marta: ARFID oznacza unikanie przyjmowania pokarmów. 7-, 8-letnie dziecko już na pewno nie ma neofobii, być może jest to ARFID. Istnieją kryteria diagnostyczne, którymi posługujemy się diagnozując to zaburzenie, takie jak wysoki lęk przed próbowaniem, przed poznawaniem, porą posiłku. Więc jeżeli dziecko jest bardzo lękowe, co jest też oczywiście cechą neofobii, ale ma powyżej 6 lat, to już absolutnie nie mówimy o neofobii.
Neofobia jest fazą rozwoju, nie zostaje z nami do końca życia.
W pewnym momencie się zmniejsza, aż mija całkowicie.
Zuzia: Przeczytałam ostatnio, że charakterystyczne dla ARFID jest odczuwanie dużego obrzydzenia. W neofobii więcej jest lęku, natomiast osoby z ARFID – zarówno dzieci, jak i dorośli, bo oni także mogą mieć takie zaburzenie – doświadczają silnego obrzydzenia połączonego z przekonaniem „ja się mogę tym zatruć”.
Marta: Obrzydzenie związane jest często z wysoką wrażliwością sensoryczną. Produkty wykluczane będą z diety właśnie ze względu na ich cechy sensoryczne. Unikanie jedzenia różnie się objawia: odmową wspólnego posiłku, rezygnacją z jedzenia, odruchem wymiotnym, wymiotami, ale także “chomikowaniem jedzenia” w ustach i wypluwaniem pokarmu.
Zuzia: Czyli charakterystyczne dla ARFID są bardzo skrajne reakcje? Kto diagnozuje to zaburzenie?
Marta: Psychiatra, psycholog, ale z diagnozowaniem w Polsce, jak i świecie jest problem. Byłam ostatnio na konferencji w Birmingham i wstrząsnęła mną historia dziewczyny, która do 14 roku życia żywiła się wyłącznie czekoladą. Pierwotnie zdiagnozowano u niej neofobię, później ARFID. W tej chwili jest dorosła i je coraz lepiej, natomiast jej dieta dalej nie jest zbyt bogata, mimo że jest świadoma swojego żywienia. Dlatego tak ważne jest, żeby nie lekceważyć problemu myśląc: „a to minie, bo ktoś w rodzinie też tak miał”. Oczywiście, zdarza się, że pewne trudności mijają, natomiast wiemy, że ARFID i niska masa ciała mogą doprowadzić do anoreksji. Musimy też pamiętać, że dzieci czy dorośli z takimi problemami rezygnują z wielu aspektów swojego życia. Dlatego ważne jest w przypadku takich problemów wdrożenie terapii karmienia.
Zuzia: Rodzice opowiadają mi podczas konsultacji, że u dziecka lęk jest już tak duży, że nie jest w stanie pójść na noc do kolegi, a na wakacyjny wyjazd muszą brać własne składniki na zupę. Dziecko z neofobią czy wybiórczością jest w stanie zjeść zupę pomidorową w domu, w restauracji i u babci, dziecko z ARFID może zjeść tylko jedną zupę w domu, podaną w określonej formie, na konkretnym talerzu i o wyznaczonej porze.
Marta: Wybiórczość pokarmowa w ARFID nie wygląda tak, że jem serki waniliowe różnych marek, tylko jem jeden serek waniliowy, jednej konkretnej marki i każdy szczegół tego serka ma dla mnie znaczenie. Czyli jeśli producent umieści na opakowaniu śmiesznego bohatera, którego tam nie było, to ja już tego nie jem, to już nie jest bezpieczny produkt. Ogromny problem pojawia się wtedy, kiedy dziecko ma dwa produkty w swojej diecie i nagle jest nowe opakowanie – dziecko wyklucza ten produkt. Takie osoby jedzą konkretne pokarmy w określonych sytuacjach, czyli np. suchą bułkę w przedszkolu, ale na podwórku już absolutnie nie.
Zuzia: Jak częsty jest to problem? Czytałam, że występowanie ARFID szacuje się na około 0,5 do 3%. Jeżeli podejrzewamy u naszego dziecka, że jego trudności wchodzą już w obszar ARFID, to co dalej? Jak działać?
Marta: Trudno ustalić konkretny zakres występowania ARFID, bo różne środowiska odmiennie interpretują występujące przypadki, ale jest pewna grupa dzieci (od około 0,5 do 3%), które mają wyostrzone reakcje związane z jedzeniem, co utrudnia im życie społeczne.
Na pewno musimy zminimalizować lęk takich dzieci, bo nikt z nas nie je, kiedy odczuwa strach.
Jeżeli osoba wykazuje wrażliwości sensoryczne, to ważne jest odwrażliwianie sensoryczne. Jeśli dziecko ma zaburzenia SI, to powinno być w terapii sensorycznej, ponieważ takie zaburzenia samoistnie nie miną, a kolejność odwrażliwiania jest bardzo istotna. Oprócz tego ważna jest też stopniowa ekspozycja, ale ona nie będzie miała sensu bez motywacji osoby z zaburzeniem. W ARFID najważniejsze jest to, że tych dzieci nie wolno głodzić odbierając im bezpieczny produkt. Jeżeli ono go nie dostanie, to nie zje nic innego. Dlatego tym dzieciom często grozi niedożywienie, utrata masy ciała. Czynnik społeczny, np. wysłanie do przedszkola i liczenie na to, że jak dziecko zobaczy, że inne dzieci jedzą, to samo zacznie jeść, po prostu nie działa, a nawet powoduje więcej lęku, bo pojawia się porównywanie, zmuszanie, zachęcanie. Te dzieci powinny mieć stały dostęp do swojego bezpiecznego pokarmu. Mówimy oczywiście o ARFID, to nie dotyczy wszystkich niejadków.
Zuzia: Wspólne dla rodziców dzieci z ARFID i neofobią jest to, że trzeba zachować spokój, unikać zmuszania, presji, komentarzy, ocen zachowania dziecka. Absolutnie nie omawiamy problemu w obecności dziecka. Dlatego nie prowadzimy konsultacji z dzieckiem obok, bo dzieci słyszą wszystko i wszystko rejestrują. Nikt nie wybiera niejedzenia, dla dziecka niejedzenie wcale nie jest przyjemne. Co nam daje postawienie diagnozy ARFID?
Marta: Mi jako terapeucie pokazuje powagę problemu. Pomaga też wytłumaczyć rodzinie jakich działań nie podejmować: nie można postawić przed dzieckiem z ARFID talerza zupy i liczyć, że jak będzie głodne, to zje. Nie wolno oferować produktu preferowanego za zjedzenie niepreferowanego. To jest bardzo ważne, bo czasami rodzice myślą, że jak dziecko „pojedzie na obóz, to zacznie jeść”, a potem okazuje się, że dziecko przez kilka dni nic nie je. W przypadku postawienia diagnozy ARFID i zastosowania się do zaleceń, możemy uniknąć zagrożenia życia. Natomiast terapia ARFID, to nie jest tylko odwrażliwianie sensoryczne, często jest to też psychoterapia, dużo mówi się też o terapii traumy.
Zuzia: Ważne jest to, że dziecko z neofobią w innym otoczeniu coś sobie znajdzie do jedzenia. Pójdzie do przedszkola i albo tam będzie jadło lepiej niż w domu, bo nie ma presji i zachęcania, albo coś sobie znajdzie: makaron czy suchą bułkę. Dziecko z trudnościami z zakresu ARFID może faktycznie cały dzień głodować i znam takie przypadki. Co w takim razie może być przyczyną tego zaburzenia?
Marta: Jeżeli dziecko jest wysoko wrażliwe sensorycznie i znajduje się w okresie neofobii, to jest w grupie ryzyka rozwoju ARFID. Często osoby z tym zaburzeniem mówią, że mieli krewnych, którzy unikali przyjmowania pewnych pokarmów, więc występuje czynnik genetyczny. Wiemy, że ARFID może rozwinąć się u osób obu płci, w każdym wieku, ale częściej występuje u chłopców. Nierzadko są to też dzieci, które mają diagnozę autyzmu, ale nie znaczy to, że każde dziecko z autyzmem ma ARFID albo jakiekolwiek inne problemy z jedzeniem. ARFID u takich dzieci występuje, bo często mają one nadwrażliwości.
Zuzia: Myślę, że w grupie ryzyka są też dzieci, u których już w okresie rozszerzania diety widzimy duże nadwrażliwości sensoryczne.
Marta: Można je zaobserwować już wcześniej – bardzo nadwrażliwe dziecko nie akceptuje smoczka, bliskości rodzica, jego zapachu. Czasami mamy mówią, że był problem z przejściem z mleka początkowego na następne, czyli każda subtelna zmiana smaku czy konsystencji była problemem.
Zuzia: A jak to się objawia w okresie rozszerzania diety?
Marta: To może być częste dławienie się, krztuszenie, problem z przechodzeniem na inne konsystencje.
Często dochodzi też do sytuacji, że dziecko w ogóle nie chce dotykać jedzenia, nie ma rozwojowej tendencji do wkładania rączki do talerza, rozsmarowywania jedzenia, brudzenia się.
Albo robi to, ale w bardzo ograniczony sposób: dotyka jedzenia zewnętrzną częścią dłoni, domaga się szybkiego czyszczenia rączek, nieustannie ma odruch wymiotny.
Zuzia: Staram się rodzicom pokazywać, że dziecko powinno się brudzić, bo to jest rozwojowe. Oczywiście, jest pewna skala – są dzieci, które lubią być bardziej lub mniej brudne. Jeżeli jednak nasze dziecko brzydzi się brudzenia, dotykania jedzenia, to nie powinniśmy myśleć „o, wspaniale, dziecko jest czyścioszkiem”, tylko wybrać się do specjalisty.
Marta: W kwestionariuszu mamy pytanie, czy dziecko wkładało ręce albo zabawki do buzi? Często zdarzają się rodzice, którzy mówią „nie, my mieliśmy to szczęście, że nasze dziecko nic nie wkładało do ust”. Zapala nam się wtedy lampka, bo jak nie widzimy wkładania rączek, paluszków czy zabawek do buzi, to może być symptom nadwrażliwości dotykowej. Jeżeli dziecko nie wkłada rąk czy zabawek do buzi, to nie dostarcza sobie stymulacji wnętrza jamy ustnej oraz nie przesuwa odruchu wymiotnego, który początkowo jest na przedniej części języka. Ponadto przeżywa szok w czasie rozszerzania diety, gdy nagle w ustach pojawia mu się coś innego niż smoczek czy sutek mamy. Tak, jak powiedziałaś, dzieci lubią brudzić się z różną intensywnością, ale na pewno nie jest normalne, kiedy nie robią tego w ogóle, bo to też jest ważny etap rozwojowy.
Zuzia: Czym w wieku dorosłym może skutkować bagatelizowanie ARFID u dziecka?
Marta: Na pewno niedożywieniem i niedoborami, które powodują kolejne konsekwencje. ARFID pociąga też za sobą wyobcowanie z życia społecznego, bo w nim wszędzie jest jedzenie. W skrajnych przypadkach może doprowadzić do rozwoju anoreksji, ale to są konsekwencje, które pojawiają się dopiero wtedy, kiedy chora osoba nie ma dostępu do swojego bezpiecznego jedzenia, nie jest pod opieką żadnego terapeuty i nie uczęszcza na terapię karmienia.
Zuzia: Czy jest jakiś wiek, do którego można próbować leczyć wybiórczość pokarmową czy ARFID? Jeśli u samych siebie, w wieku dorosłym, zauważamy wybiórczość, trudność w próbowaniu nieznanych pokarmów i smaków, to mamy szansę przezwyciężyć te trudności?
Marta: Na szczęście tak. Najważniejsza jest chęć zmiany. Jeden z moich podopiecznych miał 15 lat i był piłkarzem. Wiedział, że żywienie jest ważne i miał motywację do zmiany, bo groziło mu usunięcie z drużyny w związku z wybiórczą dietą i niską wagą. Powodzenie terapii karmienia zależy od osoby z trudnościami, od poziomu lęku, nadwrażliwości sensorycznej, chęci do zmiany i tego, co ją motywuje.
Zuzia: Czego oczekiwać od terapii karmienia i ile powinna trwać?
Marta: Nie da się oszacować okresu trwania terapii karmienia i jeżeli jakikolwiek terapeuta mówi, że za miesiąc czy za rok będzie efekt, to sądzę, że takiej osobie nie można zaufać. Nie wiemy, jak systematycznie będzie przychodzić dziecko, jak rodzice się zastosują do naszych zaleceń, jak wysoki jest poziom lęku u dziecka, jak silne są nadwrażliwości. Każda zmiana, każdy krok jest ważny. Miałam podopiecznego, u którego sam zapach ogórka i arbuza powodował wymioty. Kiedy był w stanie wziąć ogórka do ręki i powąchać go bez odruchu wymiotnego, to był ogromny postęp w terapii.
Terapia karmienia, to jest terapia malutkich kroczków, ale lepiej robić malutkie kroki i odnosić sukcesy, niż za wysoko postawić poprzeczkę i nie być w stanie jej dosięgnąć.
Tutaj nie ma drogi na skróty.
Zuzia: Dziękuję Ci bardzo za tą rozmowę! Mam poczucie, że dla wielu rodziców może być ona naprawdę ważna.
